Образец

_______________________________

(наименование ТИК)

территориальной избирательной

комиссии

от________________________________________

                                                                (ф.И.О).

проживающего по адресу_______________

_____________________________________

_____________________________________

                                                                                                                                          (адрес местожительства, номер телефона)

 Заявление

Я, ________________________________________даю согласие работать

                                                                                   (Ф.И.О.)

в составе _____________________________________________участковой избирательной комиссии №_______и обязуюсь соблюдать Закон Кыргызской Республики «Об избирательных комиссиях по проведению выборов и референдумов Кыргызской Республики».

Дата_______________________

__________________________________                                       _____________

                            Ф.И.О.                                                                                                                                   (подпись)